这几天又总结病例又要写论文，太忙了。今天终于挤出一点时间写博客。上回写到那位乙肝妈妈需要抗病毒治疗，但由于她特别想给孩子喂奶，所以反复问我治疗期间能否喂奶这个问题，如果服抗病毒药期间不能喂奶，她宁愿保肝治疗。

这个问题非常复杂，我在门诊没有回答她，答应她在博客中详细地写出来。昨天她又来信催问，我今天还是赶快写出来让大家看看吧。

首先要告诉大家的是：绝大多数药物都能通过乳汁分泌。所以，母亲无论吃什么药，只要喂奶，孩子就会和妈妈同时服到药物。宝宝的肝肾功能尚未发育完全，对药物的代谢也差，所以，如果这种药物有副作用，就有可能伤及宝宝。但不同的药透过乳汁的浓度是不同的，透过浓度较少，对宝宝的伤害可能也会少；有些药物副作用较少，所以宝宝吃一些也没有太大关系。我向大家介绍一本书。书名为《药物与母乳喂养》，是美国Hale博士写的，已被翻译成中文，由人民卫生出版社出版。这本书也是一位乙肝妈妈给我提供的。

在一书中，Hale博士将药物的哺乳危险性等级为L1～L5五个等级：

L1．最安全(Safest)：许多哺乳期母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加；在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险。这些药物可能对哺乳婴儿的危害甚微，或者婴儿口服后不能被吸收利用。

L2．比较安全(Safer)：在有限数量的对哺乳期母亲用药研究中没有证据显示对婴儿副作用增加；和/或哺乳母亲使用该种药物对婴儿有害性的证据很少。

L3．中等安全(ModeratelySafe)：没有在哺乳期妇女中进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划分至该级别，不管其安全与否均属于此级。

L4．可能危险(PossiblyHazardous)：有哺乳期母亲用药对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳期母亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。

L5．禁忌(Contraindicated)：有研究已证实对哺乳期母亲使用该药对婴儿有明显的危害，或者该药物对婴儿产生明显危害的危险性较高，哺乳期母亲应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于哺乳期妇女。

这本书中提到的唯一一个治疗乙型肝炎的药物就是拉米夫定。拉米夫定被归为L2级。这是因为已经有了几项拉米夫定哺乳安全性的试验[1-4]。这些研究显示，婴儿通过母乳摄入拉米夫定的药量相对于治疗剂量是微不足道的。但是，到目前为止，替诺福韦的研究仅限于动物[5-8]，未检索到有关替比夫定、阿德福韦和恩替卡韦在哺乳期安全性的动物或人的研究。而且，成人服用替比夫定就有引起CK升高、肌病和周围神经病的报道[9,10]；阿德福韦和替诺福韦有潜在的肾损害[11]，更重要的是这两种药物都可能影响血磷的代谢，从而导致骨质疏松[12-14]。因此，婴儿摄入是否有害则无从得知。尽管拉米夫定在哺乳期应用比较安全，或者其他药物也不至于伤害到婴儿，但还有一点可能大多数人没有考虑到：万一所生的婴儿母婴阻断失败，他在哺乳时长期服用小剂量的抗病毒药，很可能导致耐药，造成他长大后治疗困难。

那么，服用保肝药治疗过程中能不能喂奶呢？大多数保肝药或治疗乙肝的中成药、降酶药都没有做过哺乳期安全性的研究，这些药物也可以透过乳汁。一例母亲的婴儿脸上长了许多成人才长的痤疮，详细了解后才知道，母亲服用甘草酸类药物降酶，甘草酸类药物有激素样作用，导致婴儿长了痤疮。还有一位母亲吃着中成药治疗乙肝，这些药物大多有清热作用，所以孩子吃奶时总拉稀，一直到母亲停止服药，孩子的腹泻才好。

所以，如果母亲需要治疗，医生往往不建议在服药期间喂奶，或者经过权衡利弊再喂奶。如果乙肝妈妈用其他方式喂养孩子有困难，当然可以做出母乳喂养的选择。

这位乙肝妈妈的三个问题我都写在博客中了，希望她和其他乙肝妈妈看到后会满意。（来源：蔡晧东医生）

[1]MoodleyJ,MoodleyD,PillayK,etal.Pharmacokineticsandantiretroviralactivityoflamivudinealoneorwhencoadministeredwithzidovudineinhumanimmunodeficiencyvirustype1-infectedpregnantwomenandtheiroffspring.JInfectDis.1998.178(5):1327-33.

[2]ShapiroRL,HollandDT,CapparelliE,etal.Antiretroviralconcentrationsinbreast-feedinginfantsofwomeninBotswanareceivingantiretroviraltreatment.JInfectDis.2005.192(5):720-7.

[3]SankatsingRR,WitFW,PakkerN,etal.Effectsofnevirapine,comparedwithlamivudine,onlipidsandlipoproteinsinHIV-1-uninfectednewborns:thestoppinginfectionfrommother-to-childviabreast-feedinginAfricalipidsubstudy.JInfectDis.2007.196(1):15-22.

[4]KilewoC,KarlssonK,MassaweA,etal.Preventionofmother-to-childtransmissionofHIV-1throughbreast-feedingbytreatinginfantsprophylacticallywithlamivudineinDaresSalaam,Tanzania:theMitraStudy.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008.48(3):315-23.

[5]VanRompayKK,SchmidtKA,LawsonJR,SinghR,BischofbergerN,MarthasML.Topicaladministrationoflow-dosetenofovirdisoproxilfumaratetoprotectinfantmacaquesagainstmultipleoralexposuresoflowdosesofsimianimmunodeficiencyvirus.JInfectDis.2002.186(10):1508-13.

[6]VanRompayKK,KearneyBP,SextonJJ,etal.EvaluationoforaltenofovirdisoproxilfumarateandtopicaltenofovirGS-7340toprotectinfantmacaquesagainstrepeatedoralchallengeswithvirulentsimianimmunodeficiencyvirus.JAcquirImmuneDeficSyndr.2006.43(1):6-14.

[7]VanRompayKK,HamiltonM,KearneyB,BischofbergerN.Pharmacokineticsoftenofovirinbreastmilkoflactatingrhesusmacaques.AntimicrobAgentsChemother.2005.49(5):2093-4.

[8]BenaboudS,PruvostA,CoffiePA,etal.ConcentrationsoftenofovirandemtricitabineinbreastmilkofHIV-1-infectedwomeninAbidjan,Coted'Ivoire,intheANRS12109TEmAAStudy,Step2.AntimicrobAgentsChemother.2011.55(3):1315-7.

[9]蔡晧东,HaodongC.替比夫定相关性肌酸激酶升高与肌病及其安全应用.药物不良反应杂志.2009.11(4):253-256,252.

[10]蔡晧东,HaodongC.替比夫定与干扰素联用引起的周围神经病的临床特点及防治.药物不良反应杂志.2009.11(5):346-350.

[11]王桂爽,蔡晧东.阿德福韦酯和替诺福韦相关性肾小管病.药物不良反应杂志.2010.12(1):31-36.

[12]ViganoM,LamperticoP,Eller-VainicherC,etal.HighprevalenceofreducedbonemineraldensityinpatientswithchronichepatitisBundernucleos(t)idesanaloguestreatment.Hepatology.2010.52:526A.

[13]GiacometV,MoraS,MartelliL,MerloM,SciannambloM,ViganoA.A12-monthtreatmentwithtenofovirdoesnotimpairbonemineralaccrualinHIV-infectedchildren.JAcquirImmuneDeficSyndr.2005.40(4):448-50.

[14]PurdyJB,GafniRI,ReynoldsJC,ZeichnerS,HazraR.Decreasedbonemineraldensitywithoff-labeluseoftenofovirinchildrenandadolescentsinfectedwithhumanimmunodeficiencyvirus.JPediatr.2008.152(4):582-4.

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