目前担任中华医学会肝脏病学会副主任委员,中华医学会肝脏病学会病毒性肝炎学组组长,辽宁省肝脏病学会主任委员,辽宁省感染病与寄生虫学会副主任委员,首届“辽宁名医”,辽宁省医学会第六届理事会理事,辽宁省医师协会第二届常务理事,辽宁省中西医结合肝病学会副主任委员,辽宁省性病艾滋病协会副会长,辽宁省食品健康委员会副主任委员。兼任“中国实用内科杂志”副主编,“中华肝脏病杂志”副总编辑。主持及参加国家级和省市级科研课题10余项,获得省级科技进步二等奖3项,三等奖4项,发表学术论文,180余篇。


慢性乙肝患者抗病毒治疗,核苷类药物怎么选择选择?

记者:窦教授,您好!目前,慢性乙肝抗病毒治疗主要方式是干扰素和核苷类药物,干扰素有长效干扰素和普通干扰素,而核苷类药物国内已经上市的已有5种之多,那么,医生要怎么为患者制定合理的治疗方案?


窦晓光:现在谈到慢性乙肝的治疗,抗病毒治疗是关键这个理念已经深入人心了,包括我们医生和患者,都认为病因治疗很重要的。但是现在仍旧还有一些患者在考虑是否要治疗?是否要抗病毒?以及药物疗效的问题?


虽然现在慢性乙肝还不能够彻底根治,但是治疗与不治疗在临床上是完全不一样的,所以抗病毒治疗至关重要。现在抗病毒治疗主要有两大类药物,一类是干扰素,一类是口服核苷(酸)类似物,在临床上用的最多的也是口服核苷(酸)类似物。现在的口服药物从最早的拉米夫定到现在我们国家一共有五种药物,拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦,当然国外还有替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。

记者:那在选择核苷类药物的时候优选哪种?


窦晓光:按照目前的情况,如果是一个慢性乙肝初治患者,从病毒学、组织学、血清学决定他适合抗病毒治疗而且适合口服的抗病毒治疗药物,首选的抗病毒药物肯定是恩替卡韦或替诺福韦,我们国家最新的相关指南是2015年出版的,当时推荐了所有口服药物。但是在2016/2017年恩替卡韦尤其是我们国家恩替卡韦大幅度降价,国产的替诺福韦上市以后,无论是在大医院还是在小医院,无论是基层的还是大城市的,我们在给患者治疗均应该首选是恩替卡韦或替诺福韦。


记者:对于既往使用其他核苷类药物治疗的患者要怎么处理?


窦晓光:的确,现在临床治疗中还存在拉米夫定或阿德福韦酯治疗的患者,这些患者都是既往治疗,或者经过联合治疗。对于医生来说都希望患者用一种药物,不希望用两片药物。例如现在使用恩替卡韦和阿德福韦酯联合治疗的患者,我们就推荐换用替诺福韦;如果目前正在使用拉米夫定治疗,即使没有发生耐药,也建议换成替诺福韦或恩替卡韦治疗。


为什么我们以前会推荐拉米夫定以及阿德福韦酯治疗,是因为这两个药是国产化最快,最主要的就是价格问题,是患者能够接受的价格,现在无论是恩替卡韦还是替诺福韦,药物的即使没有医疗保险的患者都是可以负担得起。所以基于上边这些原因所以我在任何的场合,包括给基层医生培训,或者和患者交谈的时候,适合核苷类治疗的首选一定是恩替卡韦或者替诺福韦。至于到底是选择恩替卡韦还是替诺福韦可能我们要考虑更多的因素,有的患者年纪比较大,有高血压或者肾病,这样我们就要首选恩替卡韦,如果他没有这些顾虑,他还准备生育那我们优选的就是替诺福韦。



记者:这样的话是不是说明另外几种药物完全没什么应用价值了呢?


窦晓光:也没有,只是更适合于少数特殊患者使用。比如孕妇的母婴阻断,因为中国的病例很多,尽管欧洲指南只是推荐的替诺福韦,但我们国家还是在用替比夫定的。我们国家病例是比较多的,过去我们不能用是担心它耐药,现在即使替比夫定耐药了,我们换用替诺福韦依然是可行的,所以这个药物在短期内还是可以应用的。


如果现在在临床上还首选拉米夫定以及阿德福韦酯就是不正确的。对于使用时间还比较短的,我们一般也是推荐换用恩替卡韦或者替诺福韦,如果接受了一个长期的,拉米夫定、阿德福韦酯治疗10年了,病毒仍然检测不到,那可以继续使用,也没有问题。要注意一点的就是阿德福韦酯降低病毒量还是不够彻底的,临床研究的时候发现它需要30mg才能将病毒量降到我们现在的标准,但剂量增加却出现了一些不良反应,所以只能用到10mg。有时候我们用普通的检测方法检测不到病毒,但是如果使用精准检测还是能够检测到病毒的,所以有的患者吃了8年的药物,他的e抗原还是不能够完全消失,血清学没有转换,或者表面抗原没有下降,事实上是病毒并没有真正的检测不到,所以即使这样如果你还在使用拉米夫定或者阿德福韦酯我们依然推荐你换用恩替卡韦或者替诺福韦,如果你选用了精准的检测发现病毒量的确小于20IU/ml,那么继续使用这两个药物也是可以的。


如果你是一个初治的患者,选择适合的核苷类药物一定是恩替卡韦或者替诺福韦,价格不算贵而且药物的有效率还高,还不用担心耐药,对于患者来说,他们的检测相对也会延长,这样对个人负担以及国家负担也会相应的减少。


记者:使用阿德福韦酯以及替比夫定主要的副作用是什么?


窦晓光:核苷类药物本身的不良反应是比较少的,即使有一些或多或少的不良反应都可以不用担心,最早的拉米夫定以及阿德福韦酯,首先是考虑其疗效,因为比较容易耐药,所以疗效就会显得比较低。不过即使我们用了恩替卡韦、替诺福韦也不是所有的患者都有效的,特别是我们国家现在上市了很多不同厂家生产的恩替卡韦和替诺福韦,我们通过与原研的相比,对于e抗原阳性的慢性乙肝患者来说,第一年第二年如果用的是精准的小于20IU/ml的这个比例,阳性的慢性乙肝也可能只在60%-70%,也没有想象理想中那么高,所以我们在临床上仍然有部分,还需要恩替卡韦联合替诺福韦这样的治疗才行的。至于不良反应不用担心,主要是一些特殊人群,比如你用药时间长,患者年龄也比较大,或者合并了糖尿病、高血压,这些才是我们担心的。(来源:肝博士)


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