目前市场上的抗病毒药物，主要分为核苷（酸）类似物以及干扰素两大类，核苷（酸）类似物有拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）以及富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）,抗病毒治疗的选择会有很多，但是在指南当中核苷（酸）类似药物为什么会推荐ETV、TDF、TAF三种呢？  

我们首先需要知道的就是ETV、TDF、TAF这三个药物是属于强效的药物，也就是抗病毒治疗效果要好于另外三个药物，其次就是这三个药物的耐药屏障也高于LAM、ADV、LdT，换而言之就是ETV、TDF、TAF这三个药的病毒耐药率发生比较低，这也是为什么指南会推荐初治患者选用这三个药的原因。除此以外，针对于正在使用LAM、ADV、LdT三个药物的患者，指南也推荐换用强效低耐药的药物，为了进一步的降低耐药风险的发生。  

对于正在接受非一线药物治疗的患者，换药也不是随便更换的，在指南当中有相应的推荐：  

应用ADV者，建议换用ETV、TDF或TAF；  

应用LAM或LdT者，建议换用TDF、TAF或ETV；  

曾有LAM或LdT耐药者，换用TDF或TAF；  

曾有ADV耐药者换用ETV、TDF或TAF；  

联合ADV和LAM/LdT治疗者，换用TDF或TAF。  

很多患者可能不明白为什么换药不能够随便更换，我们以LAM与ETV为例，说明为什么LAM耐药以后不能够换用ETV，那是因为LAM与ETV有相同的耐药位点，打个比方耐药问题就相当于我们玩密室逃脱闯关游戏，病毒就相当于是闯关人，药物的耐药位点就相当于是关卡，LAM这个关卡就相当设计的比较简单，只需要通过一个关卡就能够通关；但是ETV是由多个关卡组合在一起设计的游戏，病毒想要通关那就必须闯过所有关卡才行，因为LAM与ETV有相同的耐药位点，就相当于在设计游戏关卡时，LAM与ETV有相同的游戏关卡，也就是说当LAM耐药了以后，病毒已经熟悉了其中一个关卡的闯关方式，除此以外病毒还因为这一个关卡的模式，可以类推后续关卡的关卡设计模式，轻松通关。为了防止此类事情的发生，那么最好的办法就是重新设计游戏关卡，这样病毒就没有那么容易打通关系。  

参考文献  

[1]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].中华肝脏病杂志,2019,27(12):938-961.

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